Anel de Ferrara – Tudo que precisa saber

HISTÓRICO

Os primeiros trabalhos sobre implantes intracorneanos foram realizados por Barraquer em 1949 (2). Desde então vários autores se dedicaram ao estudo  da correção refrativa através desta técnica, sem contudo obter sucesso (4,5,7,10,11). A primeira citação de implantes de anel corneano, na literatura, é referida no livro publicado por Barraquer em 1989 (1).

Em 1986, foi iniciada uma pesquisa de implantes intracorneanos de Ferrara visando a correção de miopias moderadas e elevadas, de vez que as técnicas então existentes permitiam apenas a correção de pequenas miopias até 6,00 dioptrias. Nesta época não se dispunha de torno computadorizado e portanto as dimensões da órtese eram imprecisas.

Em 1991, já havia sido decidido as dimensões e forma da órtese e, a essa época, já se contava com o torno computadorizado, e portanto, com órteses  de dimensões definidas e capazes de permitir a definição de um nomograma.

Os resultados deste estudo foram apresentados em 1994 em um Congresso Internacional em São Paulo(17). Como o resultado obtido por esta técnica  não se mostrou satisfatório, desenvolvemos a técnica que hoje utilizamos, que  é a técnica de tunelização.

Em 1995 foi implantado o primeiro anel em paciente com transplante de  córnea e ceratotomia radial. Esta paciente foi referida ao Serviço de córnea do Hospital São Geraldo da UFMG para retransplante. Decidimos, com a anuência por escrito da paciente, testar o anel antes de realizarmos o transplante.  

O resultado foi satisfatório, com correção da ametropia e perfeita tolerância  da órtese pela córnea. Após 6 anos de follow-up a paciente se apresenta  bem com a córnea compensada e a refração estável. A excelente tolerância da córnea transplantada ao implante nos deu a segurança necessária para se aplicar a técnica em córneas com ceratocone e assim, a partir de 1996 foi decidido implantar os anéis nos pacientes intolerantes a lentes de contato e com indicação para transplante de  córnea.

Nesta época não existia na literatura qualquer relato do uso de anéis corneanos em córneas patológicas. Estes só vieram a ser referidos por Colin  em 1998, em publicação da Ocular Surgery News. Neste relato ele apresenta seus primeiros resultados utilizando anéis de grande diâmetro em paciente com ceratocone inicial.

A partir de 1999 foi iniciada a utilização do anel para correção de ectasias  de córnea pós excimer laser. A morfologia do Anel de Ferrara foi sendo modificada ao longo dos anos com os objetivos de melhora dos resultados e facilitação da técnica cirúrgica. A órtese atual é formada por segmentos  de 160º de arco, podendo ser utilizada isoladamente ou aos pares,

 

Figura 13: Um par de segmentos de Anel de Ferrara (modelo
Atual) em córnea humana.

CARACTERÍSTICAS DO ANEL DE FERRARA

O anel de Ferrara apresenta as seguintes características:

. Diâmetro apical de 5.0 mm

. Seção transversal triangular

. Base 600 micra

. Espessuras variáveis

. Cada segmento tem comprimento de 160 graus de arco

. Um orifício em cada extremidade

. Confeccionado em Acrílico CQ

 

MECANISMO DE AÇÃO

Anel corneano obedece aos postulados de Barraquer e Blavatskaya, segundo os quais a adição de “tecido” na periferia da córnea resulta em aplanamento desta e o diâmetro do anel é inversamente proporcional a esta intensidade de aplanação. Assim quanto mais “tecido” é adicionado (espessura do anel) equanto menor for o diâmetro, maior será a correção miópica obtida.

INDICAÇÕES

O implante de anel corneano está indicado nas seguintes situações:

1. Ceratocone em evolução ou intolerância ao uso de lentes de contato;

2. Ectasia corneana pós excimer laser;

3. Degeneração marginal pelúcida;

4. Irregularidades corneanas pós transplante de córnea;

5. Irregularidades corneanas pós ceratotomia radial;

6. Irregularidades corneanas pós trauma;

7. Miopia e/ou astigmatismo em córneas finas.

 

O pequeno diâmetro do anel permite que ele faça correções importantes tanto refracionais quanto na redução de irregularidades de superfície como as que se fazem presentes no ceratocone, ectasias corneanas pós excimer laser,transplante de córnea e outros. Com respeito ao ceratocone há que seconsiderar o seu grau evolutivo, sua estabilidade e a tolerância ou não aouso de lentes de contato.

 Selecionamos preferencialmente os indivíduos jovens com cone em evolução e intolerantes a lentes de contato. A indicação do uso do Anel de Ferrara com finalidade refrativa é cada vezmenos utilizada frente à baixa previsibilidade do resultado obtido. Em casos de altas ametropias, sugere-se que a correção refracional seja feita, após o implante dos segmentos, com óculos, lentes de contato ou associação com outra técnica cirúrgica, como implante de lentes fácicas, extração docristalino transparente com LIO ou até mesmo excimer laser.

As lentes de contato a serem utilizadas no pós-operatório podem ser gelatinosas, em casos de miopia sem astigmatismo importante, ou rígidas,quando o astigmatismo residual for considerável. A utilização de “Piggy Back” (colocação de uma lente gelatinosa sob a lente rígida) pode ser utilizada para facilitar a adaptação nas primeiras semanas ou meses. É importante tranqüilizar o paciente que esta técnica é, em geral, temporária proporcionando maior conforto e qualidade de vida. Após este período inicial, o próprio paciente poderá experimentar utilizar a lente rígida sem a proteção da gelatinosa. Em caso de desconforto importante, ele reiniciará  o “Piggy Back” que será mantido por mais algumas semanas.

As lentes rígidas prescritas após o implante do Anel são, geralmente, de diâmetro maior que as usualmente utilizadas em ceratocone (diâmetro 8,5 ou maiores) e mais planas, com um leve “toque central”. Atualmente, lentes gelatinosas especiais vêm sendo lançadas no mercado com bons resultados em ceratocones antes ou após o implante do Anel de Ferrara. São lentes tóricas ou de espessuras altas para a correção das irregularidades da superfície corneana.

É importante salientar que, no pós-operatório, a facilidade de adaptação com  lentes de contato, bem como a acuidade visual corrigida com óculos, de maneira semelhante aos bons vinhos, tendem a ficar melhores a cada ano.

CIRURGIA

Assistir a um vídeo que mostra como é feita a introdução do Anel de Ferrara  pode dar a falsa impressão de que se trata de uma técnica extremamente fácil de ser executada, mas não é verdade. A necessidade de precisão de movimentos, habilidade com as duas mãos, centralização perfeita do Anel, profundidade adequada do túnel e posicionamento correto dos segmentos, unidos ao fato de estarmos trabalhando com instrumentais e órteses de tamanhos bastante reduzidos, fazem com que os cirurgiões iniciantes tenham muita dificuldade nos primeiros olhos. Assim, torna-se indispensável a realização de um treinamento intensivo em cirurgia experimental e, de preferência, acompanhamento de um cirurgião mais experiente nos primeiros casos. Acredita-se que um oftalmologista bem treinado no “Wet Lab”, para vencer a “Curva de Aprendizado”, necessita realizar ao menos 10 cirurgias.

COMENTÁRIOS

Observando o pós operatório de nossos pacientes, podemos observar que a curva de recuperação visual e estabilização refracional demora em média três  meses. O comportamento da recuperação da visão obedece a um padrão. Em geral a melhora da visão é rápida e, no dia seguinte, o paciente já a percebe. Entretanto, regride nas primeiras semanas e ao fim do primeiro mês o paciente refere que, no pós operatório imediato, enxergava melhor. A mesma flutuação se observa com relação à refração e à ceratometria. A partir do primeiro mês, a visão começa a melhorar, a flutuação refracional e ceratométrica diminuem e, ao terceiro mês, se estabiliza. Aí então, podemos  corrigir a ametropia residual, se necessário, lançando mão de óculos, lentes  de contato rígidas ou gelatinosas ou até implantando lentes intra-oculares para correção da alta miopia .

Podemos observar que aqueles pacientes com cones centrais têm um prazo de recuperação maior, ou seja, o aplanamento central é mais lento ao passo que  aqueles cones descentrados se recuperam mais rapidamente. Acreditamos que isso se deva ao deslocamento do ápice da córnea para sua posição fisiológica  à frente da pupila. Em alguns casos, podemos observar que, após o implante do anel, houve aumento da miopia e do valor ceratométrico que se deve exatamente a este fenômeno.

É interessante referir que os sintomas de fotofobia, desconforto visual,  dor ocular e prurido, diminuem ou desaparecem após a cirurgia.  A maioria de nossos pacientes é alérgica e por isso se faz mister adverti-los com veemência, para que não cocem os olhos. Tal ato pode, além de deslocar os segmentos, encorajar a progressão da doença, além de provocar  alterações de regularidade da superfície da córnea e consequente baixa da acuidade visual. Em alguns casos é necessário a utilização de conchas protetoras durante a noite para evitar o ato compulsivo e inconsciente de coçar.

O grau de satisfação é elevado. Podemos observar que o temor da cegueira e  a ameaça de um possível transplante, pela contínua evolução da doença, são  uma constante nestes pacientes. A possibilidade de adiar estas eventualidades gera intenso alívio. Os nossos casos mostram que, além da correção da deformidade, há paralisação da evolução do cone. Ao lado desta paralisação, podemos observar também uma diminuição das opacidades corneanas, juntamente  com os sintomas acima referidos. O exame de microscopia especular mostra  um endotélio normal com densidade celular fisiológica.

A cirurgia é muito simples embora não seja fácil. Como qualquer procedimento deve ser bem executado para que o resultado seja consistente. A incidência de complicações é muito baixa, em torno de 3 a 5%, compatível com os índices  exigidos para procedimentos refrativos. Contudo é necessário enfatizar que o implante de anel corneano é, antes de tudo, uma técnica ortopédica, que visa e promove a correção de uma deformidade estrutural e, concomitantemente, a correção refracional.

A análise dos resultados mostra que a recuperação visual sem correção é bastante satisfatória nos graus I e II, decrescendo nos estágios mais avançados, o que é natural em vista das profundas alterações estruturais encontradas a partir do grau III. Os cones tipo “nipple” tem uma recuperação  mais demorada que os do tipo “sag”. A correção óptica convencional propicia  elevado índice de visão igual ou melhor que 20/60, e o aplanamento resultante do implante permite a utilização de lentes gelatinosas tóricas  ou esféricas, bem como a readaptação de lentes rígidas com melhora da tolerância.

Em outros casos podemos associar o implante do anel e lente intraocular de Artisan para correção da alta miopia que em alguns casos se associa ao ceratocone.

Nos casos em que foi necessário realizar o transplante, o anel não só não interferiu, como proporcionou uma melhor centragem da trepanação. Podemos observar também que, após a cirurgia, há uma diminuição da sensibilidade da córnea possibilitando um maior conforto na adaptação de lentes de contato, o que era impossível antes da cirurgia.

A incidência de complicações é maior nos estágios mais avançados, porque a córnea é mais fina e a pressão gerada dentro do estroma após a implantação do anel pode deslocar os segmentos em direção às incisões propiciando a extrusão dos mesmos.

CONCLUSÃO

Podemos afirmar, diante dos resultados alcançados, que esta abordagem terapêutica apresenta vantagens como:

 

1. baixa morbidade, porque preserva a estrutura da córnea, e apresenta baixo índice de complicações, possibilitando que 95% dos pacientes operados se reintegrem rapidamente em seus afazeres habituais;

2. é reversível, porque permite que a córnea volte às suas dimensões pré operatórias quando se remove os segmentos, nos casos em que tivemos complicação foi possível revertê-las;

3. é reajustável através da troca do(s) segmentos. Em alguns casos, pudemos corrigir a hiper correção removendo apenas um dos segmentos;

4. não há rejeição porque o acrílico utilizado para a confecção do anel é inerte,

5. elevado índice de satisfação dos pacientes;

6. é uma técnica ortopédica, que corrige a deformidade da córnea e restaura a curvatura fisiológica, compatível com correção óptica convencional ou lentes de contato;

7. estabiliza ou retarda a progressão do cone;

8. não há idade mínima para se operar e assim é possível reduzir as filas de transplantes em bancos de olhos (30% dos transplantes em bancos de olhos são devidos ao ceratocone);

9. pode vir associado a outros procedimentos como adaptação de lentes de contato e lentes intra oculares;

10. não interfere nem prejudica o transplante de córnea. Por tudo aqui exposto, acreditamos que a técnica de implante de anel corneano intraestromal deve ser adotado formalmente, como uma opção a mais,  para tratamento de enfermidades corneanas que só tinham antes, como única e última alternativa, o transplante de córnea.

 

Dr. Frederico Bicalho

Oftalmologista

FONTE: http://www.wellingtonsantos.com/academico_9.htm